RSS

Εγκυμοσύνη και δόντια

Πε, Σεπ 20, 2012

2. Πρόληψη

Konstantinos Chatzigeorgiou

Ελληνική Μαιευτική & Γυναικολογία 16(1):64-66, 2004

Πρόωρος τοκετός και περιοδοντική νόσος

Π. Ταμπακούδης, Ν. Π. Παπαδόπουλος, Κ. Χατζηγεωργίου, Ι. Μπόντης

Α΄ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική
ΑΠΘ, Ιπποκράτειο ΓΠΝΘ

Κατατέθηκε: 4/9/2003
Εγκρίθηκε: 21/11/2003

Περίληψη
Η περιοδοντική νόσος είναι λοίμωξη των ούλων και των φατνιακών αποφύσεων των γνάθων, κατά την οποία η μικροβιακή προσβολή από gram-αρνητικά αναερόβια μικρόβια και η φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού προκαλούν καταστροφή των ανωτέρω ιστών, με απώτερο αποτέλεσμα την απώλεια των δοντιών. Συγχρόνως υπάρχουν απόψεις, αλλά και ερευνητικές αποδείξεις για τη συσχέτιση της φλεγμονώδους αυτής απάντησης μέσω των προϊόντων της φλεγμονής, όπως η προσταγλανδίνη Ε2, η IL-1β κ.λπ., μια διαδικασία που οδηγεί σε πρόωρο τοκετό, αφού είναι γνωστή η σχέση των προϊόντων αυτών με την έναρξη συσπάσεων της μήτρας. Το θέμα αυτό, καθώς και οι τρόποι της ενδεχόμενης θεραπευτικής παρέμβασης, αποτελεί αντικείμενο διεθνούς έρευνας, ενώ για την παγίωση των μέχρι τώρα αποτελεσμάτων θα απαιτηθούν περαιτέρω μελέτες σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών.
Όροι ευρετηρίου: Πρόωρος τοκετός, περιοδοντίτιδα, porphyromonas gingivalis, φλεγμονή, προσταγλανδίνες.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η περιοδοντική νόσος είναι γνωστή εδώ και αρκετά χρόνια ως η νοσολογική οντότητα της στοματικής κοιλότητας και των ούλων, καθώς και για τα έντονα προβλήματα στήριξης και κατ’ επέκταση διατήρησης των δοντιών που δημιουργούνται ειδικά στα προχωρημένα στάδια της νόσου.
Πρόσφατες έρευνες εντάσσουν την περιοδοντική νόσο σε ένα πλαίσιο που ονομάζεται «περιοδοντική παθολογία» και υποστηρίζουν ότι επηρεάζει και πυροδοτεί, μέσω συστηματικών μηχανισμών φλεγμονής, άλλες καταστάσεις και νόσους, όπως η αθηροσκλήρυνση και τα καρδιοαγγειακά νοσήματα, καθώς και επιπλοκές της κύησης όπως ο πρόωρος τοκετός και η γέννηση χαμηλού βάρους νεογνών.
Ακολουθεί αναφορά στην ενδεχόμενη συσχέτιση της περιοδοντίτιδας και του πρόωρου τοκετού, καθώς και των πιθανών αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών που δυνατόν να συνδέουν τις δύο αυτές καταστάσεις.
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Αρχικά, θα ήταν χρήσιμο να αναφερθεί ότι η σκέψη για πιθανή συσχέτιση της περιοδοντικής νόσου με άλλα γενικά νοσήματα δεν είναι τόσο νέα, αφού η πρώτη αναφορά έγινε το 400π.Χ. από τον Ιπποκράτη, ο οποίος θεώρησε ότι μπορεί να γίνει θεραπεία της αρθρίτιδας με εξαγωγές δοντιών.
Η παραπάνω άποψη θα μπορούσαμε να πούμε ότι «στοίχειωσε» για πολλούς αιώνες τη λεγόμενη εμπειρική ιατρική, χωρίς να υπάρχουν βέβαια αποδείξεις για την ορθότητά της.
Το θέμα επανήλθε στην επικαιρότητα μετά από τη δημοσίευση των Mattila και συν., το (1989),(1) ο οποίος έκανε συσχέτιση της περιοδοντίτιδας με τις καρδιαγγειακές νόσους.
ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Ως περιοδοντική νόσος ή περιοδοντίτιδα ορίζεται η παθολογική οντότητα κατά την οποία υπάρχει άλλοτε άλλου βαθμού απώλεια φατνιακού οστού, με συνύπαρξη ή μη περιοδοντικών θυλάκων και υφίζησης των ούλων, με ακρορριζική μετατόπιση του σημείου πρόσφυσης. Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει, από ελαφρά έως βαριά προσβολή, με μεγάλους σε βάθος θυλάκους, περιοδοντικά αποστήματα, αστάθεια, μετακίνηση και απώλεια οδόντων.
Το αίτιο των παραπάνω καταστάσεων είναι η φλεγμονή των ούλων από gram-αρνητικά αναερόβια μικρόβια,(2) όπως η porphyromonas gingivalis, bacteroides forsythus, treponema denticola και ο actinobacillus actinomycetemcomitans, campylobacter rectus κ.λπ.(3) και συγκεκριμένα η ανοσολογική απάντηση του οργανισμού σε συστατικά των μικροβίων, όπως ο λιποπολυσακχαρίτης τους, ο οποίος συνδέεται στα ούλα με την LPS binding protein δημιουργώντας ένα σύμπλεγμα, το οποίο με τη σειρά του ενεργοποιεί τα μακροφάγα. Στο σημείο αυτό, η ενεργοποίηση των μονοκύτταρων μακροφάγων προκαλεί την έκκριση των μεσολαβητών της φλεγμονής όπως η προσταγλανδίνη Ε2, η IL-1β και ο TNFα, ουσίες που προκαλούν την καταστροφή των περιοδοντικών ιστών.(4)
ΣΧΕΣΗ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΩΡΟ ΤΟΚΕΤΟ
Από το τοπικό αυτό φαινόμενο φτάνουμε να έχουμε γενικότερες επιπτώσεις, μέσω παροδικών επεισοδίων μικροβιαιμίας που επισυμβαίνουν κατά την είσοδο των ανωτέρω βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος, καθώς και των λιποπολυσακχαριτών και των μεσολαβητών της φλεγμονής.(4-6) Όλα αυτά, μέσω της κυκλοφορίας, όταν φθάσουν στο ήπαρ ενεργοποιούν την παραγωγή C- αντιδρώσας πρωτεΐνης, απτοσφαιρίνης, αμυλοειδούς β και άλλων πρωτεϊνών της φλεγμονής.
Όσον αφορά τώρα στον πρόωρο τοκετό, είναι γνωστό ότι η φλεγμονή μέσω των μεσολαβητών της και των πρωτεϊνικών παραγώγων της αποτελεί αίτιο πρόωρου τοκετού, καθώς οι προσταγλανδίνες Ε2 και F2α και οι ενδοθηλίνες είναι παράγοντες που αυξάνουν τη συσπαστικότητα του μυομητρίου, με τελικό αποτέλεσμα τον πρόωρο τοκετό. Σε αντιδιαστολή, η θεραπεία της περιοδοντίτιδας σε έγκυες γυναίκες βρέθηκε να μειώνει το ποσοστό των πρόωρων τοκετών.(5)
Σε μελέτη του Damare(4) βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της προσταγλανδίνης Ε2 σε θυλάκους ούλων γυναικών με περιοδοντική νόσο και των επιπέδων PGE2 στο αμνιακό υγρό τους.
Ως πρόωρα και χαμηλού βάρους για την ηλικία κύησης ορίσθηκαν τα νεογνά <37 εβδομάδων και <2.500g., καθώς και αυτά με πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων.
Με τα παραπάνω συμφωνεί και μια άλλη μελέτη του Lopez,(7) όπου σε δύο ομάδες 200 εγκύων γυναικών η κάθε μία, πραγματοποιήθηκε θεραπεία περιοδοντίτιδας στη μια ομάδα πριν και στην άλλη μετά τον τοκετό. Η επίπτωση του πρόωρου τοκετού χαμηλού βάρους νεογνών στην ομάδα που έγινε η θεραπεία πριν τον τοκετό ήταν 1.84% (3/163) και στην άλλη ομάδα με θεραπεία μετά τον τοκετό ήταν 10.11% (19/188). Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει και μια έρευνα από το πανεπιστήμιο της Νότιας Καρολίνας των ΗΠΑ, καθώς και πολλές άλλες, οι οποίες τονίζουν ότι τα πρόωρα νεογνά μητέρων με περιοδοντίτιδα είναι μικρότερα σε βάρος για την ηλικία κύησης, συγκριτικά με αντίστοιχα νεογνά μητέρων χωρίς τη νόσο.(2,8-10) Παρόλα αυτά, όλες οι σχετικές μελέτες κάνουν λόγο για την ανάγκη περαιτέρω έρευνας επί του θέματος, σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών.
Επίσης, υπάρχουν ερευνητές οι οποίοι είναι λιγότερο ενθουσιώδεις και υποστηρίζουν θέσεις που δεν επιβεβαιώνουν τη σχέση μεταξύ περιοδοντικής νόσου και πρόωρου τοκετού.(11) Ένα από τα επιχειρήματα που θέτουν είναι ότι η περιοδοντίτιδα συνοδεύεται συνήθως από συνθήκες που από μόνες τους συνιστούν προδιαθεσικούς παράγοντες για πρόωρο τοκετό, όπως η ηλικία της μητέρας, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και το κάπνισμα.(12)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Με δεδομένη τη σημασία του πρόωρου τοκετού, ο οποίος αποτελεί το 75-80% της εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας(13) σε περιπτώσεις χωρίς χρωματοσωμικές ανωμαλίες, γίνεται φανερή η σπουδαιότητα της έρευνας και της επιβεβαίωσης της άποψης για τη συμμετοχή της περιοδοντικής νόσου, ως ανεξάρτητου παράγοντα στην πρόκληση πρόωρου τοκετού μέσω των μηχανισμών της φλεγμονής.
Επίσης, η δυνατότητα παρέμβασης και αποτελεσματικής θεραπείας της περιοδοντίτιδας από τη σύγχρονη οδοντιατρική επιστήμη μπορεί να αποτελέσει ένα σπουδαίο παράγοντα μείωσης των θανάτων που οφείλονται στον πρόωρο τοκετό, καθώς και των νεογνολογικών επιπλοκών, όπως το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, η βρογχοπνευμονική δυσπλασία, η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, η εγκεφαλική αιμορραγία και η σηψαιμία.
Παρ’ όλες τις μέχρι τώρα μελέτες που καταδεικνύουν την αιτιολογική σχέση μεταξύ πρόωρου τοκετού και περιοδοντικής νόσου, είναι σίγουρο ότι χρειάζονται ακόμα περαιτέρω στοιχεία, από μεγαλύτερες σειρές ασθενών, προκειμένου να αποδειχθεί και να γίνει πλήρως αποδεκτή η συσχέτιση αυτή.(14,15)

 

Τάσος Τσαγκάρης ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

Η εγκυμοσύνη είναι ως γνωστόν μία κατάσταση όπου ο γυναικείος οργανισμός υφίσταται κατά το διάστημα των 40 εβδομάδων της κυήσεως πολλές αλλαγές. Σχεδόν όλα τα όργανα και τα συστήματα του οργανισμού παρουσιάζουν μικρές ή μεγαλύτερες ανατομικές, λειτουργικές, βιοχημικές και ενδοκρινικές τροποποιήσεις. Έτσι, μεταξύ των άλλων αλλαγών υπάρχουν και αυτές που παρουσιάζουν ενδιαφέρον από οδοντιατρικής απόψεως. Είναι γνωστό στους οδοντιάτρους ότι μπορεί στην έγκυο να υπάρχει γενικευμένη υπερτροφία των ούλων και ουλορραγία. Μεσοδόντιες θηλές (επουλίς) μπορεί να σχηματισθούν στα άνω ούλα. Αυτές σπανίως απορροφούνται από μόνες τους και τις περισσότερες φορές πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά. Η έγκυος ρέπει να ενημερώνεται για τήρηση σωστής και τακτικής στοματικής υγιεινής.  Οι συνήθεις οδοντιατρικές μικρο-επεμβάσεις (π.χ. σφραγίσματα κ.λ.π) μπορούν να γίνονται με τοπική αναισθησία χωρίς πρόβλημα σε οποιαδήποτε εβδομάδα της κυήσεως. Οι μακροχρόνιες αγωγές και θεραπείες θα πρέπει να επιχειρούνται μετά το πρώτο τρίμηνο της κυήσεως ή και αργότερα. Αντιβιοτική θεραπεία επιβάλλεται να χορηγείται σε περιπτώσεις αποστημάτων και σε ασθενείς με ρευματική καρδιοπάθεια, τεχνητές βαλβίδες καρδιάς κ.λ.π.  Ο οδοντίατρος θα πρέπει να γνωρίζει ότι το πιο ευαίσθητο τρίμηνο της εγκυμοσύνης όσον αφορά στη χορήγηση φαρμάκων, έκθεση σε ακτινοβολία κ.λ.π. και τις πιθανές παρενέργειες που μπορεί να προκύψουν στο έμβρυο (τερατογένεση, συγγενείς ανωμαλίες κ.λ.π.) ή στην έγκυο (αποβολές) είναι το πρώτο τρίμηνο, καθώς κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου λαμβάνει χώρα και ολοκληρώνεται η οργανογένεση του εμβρύου. Έτσι οι οδοντίατροι όπως και οι υπόλοιποι ιατροί όλων των ειδικοτήτων θα πρέπει να έχουν υπ’ όψιν ποια φάρμακα επιτρέπεται και ποια απαγορεύεται να χορηγούν στην έγκυο.  Τα περισσότερα φάρμακα διέρχονται τον πλακούντα με τον μηχανισμό της παθητικής διαχύσεως. Αλλά διέρχονται με ενεργό ή διευκολυνόμενη μεταφορά. Ο βαθμός διαπερατότητας του φαρμάκου εξαρτάται από το μέγεθος του πλακούντα, το μοριακό του βάρος, την πρωτεϊνική του σύνδεση με λευκωματίνες του ορού και το βαθμό συνάφειας κ.λ.π. Άλλος παράγοντας που έχει σχέση με το βαθμό συγκεντρώσεως του φαρμάκου στη μητέρα και το έμβρυο είναι η απορρόφησή τους από το μητρικό οργανισμό. Οι μεταβολές στο πεπτικό σύστημα της εγκύου όπως η καθυστερημένη γαστρική κένωση, η αύξηση του pH των γαστρικών υγρών, η ναυτία, οι έμετοι τροποποιούν την απορρόφηση των φαρμάκων που χορηγούνται per os (από το στόμα). Ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει ότι ενώ τα περισσότερα φάρμακα είναι ασφαλή για τον ενήλικα, δε συμβαίνει το ίδιο πάντα και το έμβρυο. Έτσι έχουν συμβεί αιμορραγίες στο έμβρυο λόγω χορηγήσεως αντιπηκτικών στη μητέρα, εμφάνιση λευχαιμίας σε παιδιά που οι μητέρες τους ακτινοβολήθηκαν κ.λ.π.  Ο οδοντίατρος στην καθ’ ημέρα οδοντιατρική πράξη χρησιμοποιεί συνήθως ασφαλή φάρμακα. Καλό θα ήταν όμως να είναι ενήμερος για πιθανές παρενέργειες όπως ότι: Τα σαλικυλικά πρέπει να αποφεύγονται γιατί κάνουν αιμορραγική διάθεση στο νεογνό, παράταση κυήσεως κλπ, ενώ ασφαλέστερα αναλγητικά-αντιπυρετικά είναι η φαινακετίνη, η ακεταμινοφαίνη και η παρακεταμόλη. Από τα αντιβιοτικά πρέπει να αποφεύγονται οι αμινογλυκοσίδες (νεφροτοξικές-ωτοτοξικές), οι τετρακυκλίνες (χρώσεις οδόντων και υποπλασίες αδαμαντίνης), οι σουλφοναμίδες κλπ. Ασφαλέστερα αντιβιοτικά στην κύηση θεωρούνται τα πενικιλλινούχα, η ερυθρομυκίνη και σε δεύτερη φάση οι κεφαλοσπορίνες. Χρήση τοπικών αναισθητικών (π.χ. ξυλοκαϊνη) θεωρείται ασφαλής. Εκτενέστερη αναφορά σε αντενδείξεις και παρενέργειες φαρμάκων στην κύηση δεν ενδιαφέρει την οδοντιατρική και δεν θα γίνει στο άρθρο αυτό.  Άλλο ζήτημα που πιθανόν απασχολεί το γιατρό είναι η ακτινοβολήσει της εγκύου, γιατί η ακτινοβολία άσχετα αν εφαρμόζεται για θεραπευτικούς ή διαγνωστικούς σκοπούς μπορεί να βλάψει το έμβρυο. Η εμβρυϊκή ηλικία αποτελεί την περισσότερο ακτινευαίσθητη περίοδο της ανθρώπινης ζωής. Τη μεγαλύτερη ευαισθησία παρουσιάζουν το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, ο οφθαλμός και τα μεσεγχυματογενή όργανα. Αρκετά συχνό και βασανιστικό είναι το ερώτημα που αφορά στις συνέπειες για το έμβρυο, όταν η έγκυος υποβάλλεται σε διαγνωστικές ακτινολογικές εξετάσεις. Η βλαπτική επίδραση της ακτινοβολίας εξαρτάται από την ηλικία της εγκυμοσύνης και την δόση της ραδιενέργειας σε rads. Αναφέρονται σαφείς βλάβες στο β’ τρίμηνο με χορήγηση 50 rads ακτινοβολίας, ενώ στο πρώτο τρίμηνο αναφέρονται βλάβες στον σχηματισμό των οργάνων με δόση 10-40 rads, όπως και άλλες ανωμαλίες με χορήγηση 4 rads. Η απλή ακτινογραφία θώρακος πάντως έχει δόση 300 milirads. Οι ακτινογραφίες που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική πράξη, όπως απλές ακτινογραφίες οδόντων, πανοραμικές ακόμη και πωγωνορρινικές πρέπει να θεωρούνται ασφαλείς και αβλαβείς. Όμως για λόγους ψυχολογικούς και αποφυγής ανησυχίας στην έγκυο θα πρέπει να αναβάλλονται για το 2ο ή 3ο τρίμηνο της κυήσεως.

Διαβάστηκε 1577 φορές !

This post was written by:

- who has written 14 posts on Οδοντιατρείο Τσικουδή.


Contact the author

Leave a Reply